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ECLA: Endurance Club Laudun-L'Ardoise(30)
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Adhésion au club - Saison 2024-2025
Adhésion au club - Saison 2024-2025
Formulaire d'Adhésion
Prénom
*
:
Nom
*
:
Sexe
*
:
- Choisir -
Homme
Femme
Email
*
:
Adresse
*
:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
*
:
Ville
*
:
Téléphone portable
*
:
Date de naissance
*
:
Numéro de licence
*
:
Je m'engage à ce que mon Parcours de Prévention Santé (PPS) soit à jour toute l'année et qu'il n'indique pas de contre-indications à la course à pieds
*
:
Oui
Je m'engage à respecter les Statuts, le Règlement Intérieur et le Code Ethique de l'ECLA.
*
:
Oui
J’atteste être couvert par une assurance responsabilité civile et une individuelle accident.
*
:
Oui
J’autorise l’ECLA à utiliser mon image pour une utilisation de promotion interne au club (résultats dans la presse, affichage, site web, réseaux sociaux)
*
:
- Choisir -
Oui
Non
Parent 1
Nom
*
:
Prénom
*
:
Relation
*
:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
*
:
Adresse (Si différente de celle du membre)
*
:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
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:
Ville
*
:
Téléphone portable
*
:
Parent 2
Nom
*
:
Prénom
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:
Relation
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- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
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:
Adresse (Si différente de celle du membre)
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Adresse (suite)
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Code postal
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Ville
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:
Téléphone portable
*
:
Adhésion Saison 2024/2025
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Détails
Tee-Shirt ECLA Mizuno
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Détails
Débardeur ECLA Mizuno
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Détails
Short ECLA Mizuno
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Détails
Legging 3/4 Femme ECLA Mizuno
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Détails
Legging ECLA Mizuno
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Détails
Adhésion mi-Saison 2024/2025
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Détails
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